Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen verhindern

Medikamente geben, Injektionen verabreichen und Verbände wechseln: Das und vieles mehr gehört zur täglichen Arbeit ambulanter Pflegedienste, die zu den wichtigsten Leistungserbringern im Gesundheitswesen zählen. Die meisten Anbieter kommen dabei ihren vertraglich festgelegten Aufgaben einwandfrei nach und rechnen ihre Tätigkeiten korrekt mit den Krankenkassen ab. Doch einige „Schwarze Schafe“ wenden unlautere Methoden an, um ihre Einkünfte auf unerlaubte Weise zu erhöhen. Die BKK Mobil Oil beobachtet diese und ähnliche Entwicklungen im Gesundheitssystem seit langem kritisch. Mit gutem Grund: Der finanzielle Schaden trifft letztlich alle Beitragszahler.

„Das Abrechnungssystem der gesetzlichen Krankenkasse basiert größtenteils auf dem Vertrauensgrundsatz – leider kommt es immer wieder dazu, dass einige wenige dieses Vertrauen ausnutzen“, erklärt Britta Bernhorst, Compliance-Beauftragte der BKK Mobil Oil. Auch wenn es sich insgesamt um Einzelfälle handelt, sind die Folgen immens: Abrechnungsbetrug, Urkundenfälschung und Bestechung bringen die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen und damit letztlich auch die Beitragszahler jährlich um etwa 20 bis 50 Milliarden Euro.

Abrechnungsbetrug in unterschiedlichen Formen

In der Praxis kommt es vor allem zu drei Ausprägungen des Abrechnungsbetrugs in der ambulanten Pflege: Es werden tatsächlich nicht erbrachte Leistungen abgerechnet, in ihrem Umfang erhöht oder von nicht ausreichend qualifiziertem Personal durchgeführt. Aktuell ermittelt die Staatanwaltschaft in München gegen mehrere Pflegedienste in Augsburg und München. Die Pflegedienste werden unter anderem verdächtigt, Pflegebedürftigen und bzw. deren Angehörigen Geld oder Sachleistungen gegeben zu haben, damit diese gegenüber dem Medizinischen Dienst einen höheren Pflegebedarf vortäuschen.

Zum Hintergrund: Pflegedienste rechnen die sogenannten ambulanten Pflegesachleistungen direkt mit den Pflegeversicherungen beziehungsweise mit den Krankenkassen ab. Wurden abgerechnete Leistungen in Wahrheit gar nicht erbracht, fällt den Versicherungen dies in der Regel nur durch Stichproben auf. Meist sind es die Pflegebedürftigen oder deren Angehörige, die Unregelmäßigkeiten bemerken – etwa, wenn sie die entsprechenden Leistungsbescheide des jeweiligen Pflegedienstes an die Versicherungen gegenzeichnen sollen.

Das anonyme Hinweisgebersystem der BKK Mobil Oil

„Nicht jede fehlerhafte Abrechnung muss einen kriminellen Hintergrund haben – es kann sich auch um ein Versehen handeln“, so Britta Bernhorst. „Wer jedoch einen konkreten Verdacht hat, kann diesen über unser Hinweisgebersystem melden oder sich direkt an die Korruptionsbekämpfungsstelle der BKK Mobil Oil wenden“, erklärt die Compliance-Beauftragte. Informationen zum Hinweisgebersystem (BKMS® System) finden sich auf der Website der BKK Mobil Oil.

Die Kontaktaufnahme über das Hinweisgebersystem ist anonym möglich und die Übermittlung sowie Bearbeitung der Hinweise kann vertraulich erfolgen. Es gibt außerdem die Möglichkeit, einen geschützten Postkasten einzurichten, über den Nachrichten ohne Angabe von Kontaktdaten ausgetauscht werden können. Der Vorteil: Über den geschützten Postkasten wird der Bearbeiter eine Rückmeldung geben, was mit dem Hinweis geschieht, oder Fragen stellen, falls Einzelheiten noch unklar sein sollten – dabei bleibt der Hinweisgeber auch während des gesamten Dialogs anonym.